Здравната реформа – гаранция ли е пазарното решение за по-качествено здравеопазване?
Данаил Василев
От около две години в българското медийно пространство думите „здравна реформа“ се чуват ежедневно. Какво точно предствалява тази реформа и в каква посока върви българското здравеопазване, с трудност могат да кажат дори хората, които са заети в здравния сектор. Но с оглед на цифрите по въпроса може да се предположи, че общата посока е надясно. Въпреки че в последните две години не сме станали свидетели на драматични съкращения в държавното финансиране на здравеопазването [по данни на Министерството на финансите от 2014 до 2016 държавните разходи за здравеопазване се покачват от 11,3% от общия бюджет до 11,6%], общата тенденция в България е държавата да отсъпва все повече за сметка на финансирането чрез лични плащания.
Фигура 1: Тенденции в държавното финансиране на здравеопазването в България. Източник: НСИ
Горната графика показва динамиката на държавното финансиране на здравеопазването в България. От 90-те години насам общата тенденция е държавата да се оттегля, като за сметка на това все по-голям дял от разходите бива покрит от личните плащания. Според данни на Евростат за последните 10 години българинът консистентно харчи около 6,5%-7,5% от дохода си за здравеопазване, което показва, че намаляването на държавното финансиране не е само спрямо другите източници на финансиране, но и спрямо доходите на средностатистическия българин.
Като процент от общите разходи за здравеопазване, държавата в България харчи най-малко от всички европейски страни с изключение на Кипър (по данни на Евростат) и въпреки това, като че ли когато се заговори за здравна реформа, никога не се споменава за увеличение на средствата, които държавата отпуска за здравеопазване, а се говори само за „оптимизиране“ на разходите. Тоест, сегашната реформа цели, без раздуване на държавния бюджет, да се подобрят здравните показатели в страната. Активисти, икономисти, лекари и политици отдясно виждат в този тип реформа надежда за подобрение на качеството на здравеопазването чрез минимизирането на неефективностите, свързани с държавното харчене и евентуалното развитие на частното здравеопазване. В статия от 2014 г. със заглавие „Системата на здравеопазване в България в числа и графики“ автори от Института за пазарна икономика заключават, че „монополът“ на НЗОК върху здравните осигуровки е причината за лошото качество на здравеопазването в България и привидното неефективно използване на публичните ресурси. Това категорично заключение е базирано на няколко наблюдения, които само частично представят състоянието на българското здравеопазване, и изводите, базирани на тези наблюдения, може да са крайно подвеждащи. Въпреки че засега не се очертава масова приватизация на здравното осигуряване, за каквато намекват от ИПИ, реформата на министър Петър Москов е мотивирана от подобен сантимент и затова смятам, че е важно да се представят няколко аргумента защо либерализацията не е панацея за неефективностите, които понякога наблюдаваме в държавното здравеопазване.
На първо място държа да отбележа, че до заключението, че в България е необходимо пазарно решение на проблема със здравеопазването, ИПИ стигат, базирайки се на наблюдението, че у нас има повече практикуващи лекари, лекари в болници и повече болнични легла на глава от население от средното за Европейския съюз. Въпреки това, индексът на здравния потребител поставя България на дъното на европейската класация. Следователно, в българското здравеопазване има не недостиг на ресурси (капиталови и човешки), а наличие на структурни неефективности в разпределянето на тези ресурси. Като причина за неефективността е изтъкнат „монополът“ на НЗОК в събирането на осигуровки, следователно е необходимо разбиването на този монопол, но не и увеличението на бюджета „за здраве”. По мои наблюдения, повечето хора, които смятат, че здравният бюджет е излишно раздут и следователно подобрение на качеството е възможно със сегашните нива на финансиране, са съгласни с тази логика. За тях е недопустимо България да разполага с (на пръв поглед) богат здравен ресурс, а качеството на здравната услуга у нас да е толкова ниско. По-надолу излагам проблемите, свързани с този аргумент, както и няколко причини за това защо либерализацията евентуално би задълбочила сегашните недостатъци на системата у нас.
Първият проблем с идеята, че българското здравеопазване управлява неефективно ресурс, с който иначе разполага в излишък, е, че броят на практикуващите лекари, болничните легла и т.н. са само косвени показатели за качеството на здравеопазването и те могат само приблизително да остойностят инвестициите в здравеопазването. Това, че у нас има повече болнични легла, например, може да се дължи на факта, че огромна част от населението извън столицата намалява, а едно болнично легло е траен капитал, който може да се поддържа без особени разходи и така пропорцията легла/население се увеличава механично през годините. Броят на лекарите на глава от население, от друга страна, е по-достоверна приблизителна мярка за здравния ресурс на страната, но все пак без да вземем предвид това с какъв капитал тези лекари разполагат (т.е. машини, апарати, помощен персонал и т.н.), не можем да оценим реалната им продуктивност. Ако броят и качеството на апаратите, с които лекарите у нас разполагат, не е адекватно, реалната продуктивност на един лекар у нас може да е много под тази на лекар в държава, където в болниците има повече апаратура.
Подобни статии:
Давам тези два примера, за да подчертая, че въпреки доброто представяне на България по няколко показателя, които определят качеството на здравеопазване, това не означава, че в системата ни има излишък на ресурси. Просто недостатъците може да са не в броя на лекари, а в количеството и качеството на медицинската апаратура например, за която броят на болничните легла не представлява акуратна приблизителна мярка. Дефицитът също така може да е и в наличния помощен персонал. Великобритания например има относително по-малко лекари от нас, но броят на медицинските сестри и акушерите на глава от население е с 83% по-висок от този в България (по данни на Световната банка). Тоест изводът, че здравеопазването не се нуждае от повече финансиране, а от по-добро управление на ресурсите, може да се окаже неверен, ако споменатите статистики скриват недостиг на апаратура или медицински персонал.
Вторият проблем със заключението, че проблемите със здравеопазването у нас се държат на прекомерно държавно участие и следователно е необходима приватизация, е, че до него се достига абсолютно игнорирайки наблюденията от страни, в които държавното участие в здравеопазването е далеч по-активно, отколкото в България.
Фигура 2 показва взаимовръзката между процента на държавното финансиране на здравеопазването (на абсцисата) и точките по индекса на европейския здравен протребител за 2013 г. (на ордината). Всяка точка представлява дадена европейска държава. Корелацията не означава причинно-следствена връзка, но може да е признак за наличието на такава. Фигура 2 не означава, че за да постигнем по-добри резултати в здравеопазването, е необходимо държавата да измести тотално личните плащания, но определено показва, че е възможно качествено здравеопазване да бъде постигнато практически в отсъствие на частно здравеопазване и че система, базирана на пазарни принципи, не е гаранция за качество.
Фигура 2: Индекс на европейския здравен потребител и държавно участие в здравеопазването. Източник: Световна банка (% на държавното здравеопазване). www.healthpowerhouse.com (индекс на европейския здравен потребител)
Синята линия представя взаимовръзката между държавното харчене и качеството на здравеопазването, като тя не е произволно начертана, а представлява прогнозата от обикновена линейна регресия.
Тъй като индексът на европейския здравен потребител до голяма част е базиран на това доколко е „щедро“ здравеопазването, и взаимовръзката може да е механична, искам да представя същата графика, но вместо индекса на европейския пациент, зависимата променлива е детската смъртност на 1000 раждания (данните са на Световната банка). Това е статистика, която е показателна за качеството на здравеопазването в дадена държава. Фигура 3 отново показва силна взаимовръзка между държавното участие и по-доброто здравеопазване.
Фигура 3: Детска смъртност и държавно участие в здравеопазването. Източник: Световна банка
Тук някои ще кажат, че е напълно възможно качеството на държавното здравеопазване да се подобри, без да се увеличава държавният бюджет, и че тук игнорирам сравнителното богатство на държавите. Тоест взаимовръзката във Фигура 2 и Фигура 3 може да се дължи изцяло на нивото на доходите и това, което може да проработи в Дания и Люксембург, не е рецепта за успех в България, Кипър и Латвия. Това може да е напълно вярно, но искам да дам две причини за това защо малкият бюджет за здравеопазване може да доведе до повече неефективност, отколкото щедрото финансиране.
Първият аргумент е базиран на елементарна микроикономика и по-точно идеята за фиксирани разходи. Да вземем този пример: за да поддържа държавата болница с едно легло, са ѝ необходими 1000 лева на месец. За да отвори ново болнично легло, са ѝ нужни 100 лева. Болница с едно легло може да излекува един пациент за един месец, двама пациенти с две легла и т.н. Болницата в случая представлява фиксиран разход. За да има държавно здравеопазване изобщо, държавата трябва да отвори поне една болница. Леглата са променлив разход и могат да бъдат инсталирани и демонтирани на сравнително ниска цена. Да кажем, че държавата започва с една болница и едно легло и харчи по 1000 лева на месец, лекувайки по един пациент на месец. Ако държавата обаче закупи второ легло, разходите ще се увеличат до 1100 лева, или с 10%. Болницата обаче ще може да лекува не един, а двама пациенти, тоест 100% увеличение в качеството на здравеопазване.
Този пример е твърде опростен, но може да илюстрира ясно нещо, което се случва в България: окастрянето на държавния бюджет за здравеопазване само по себе си води до неефективности в държавното здравеопазване. За съжаление, в реалния свят увеличение от 10% на разходите надали би удвоило качеството на здравеопазване, но ако държавата разполага с фиксирания капитал, т.е. болничната инфраструктура и човешките ресурси (както виждаме от данните), закупуването на повече апаратура (които са еквивалент на болничните легла в опростения пример) може да подобри качеството на сравнително ниска цена. Вместо това, отдясно ни се повтаря идеята, че държавата по начало е неефективна и увеличението на бюджета ѝ само би изострило пилеенето на средства, без дори да се споменава възможността тези проблеми да са породени от хроничен недостиг на средства. Така бюджетът за здравеопазване намалява като обща тенденция за последните 20 години, огромна част от здравния капитал остава неизползван и следователно се пораждат неефективности, но не толкова поради лошото управление на средства, колкото поради недостига на такива.
Вторият аргумент за това защо по-оскъдното финансиране на държавното здравеопазване води до неефективност, е свързан с проблемите на частното доброволно здравеопазване. Някои икономически теории поставят хипотезата, че ако здравословното състояние на един човек е известно с пълна точност само на него и той/тя реши да търси здравна застраховка, това би изпратило сигнал до частния застраховател, че те имат определен риск от влошаване на състоянието си. Така част от населението никога няма да потърси здравна осигуровка, тъй като те биха били сигурни, че няма да се разболеят сериозно. Така в система, в която всеки избира доброволно дали да бъде осигурен или не, не всички са застраховани, а само тези, които имат определен риск да заболеят. В такива случаи, ако принципите на свободния пазар оперират, разходите за застрахователни полици би трябвало да са равни на разходите на застрахователите, които изплащат обезщетения. Но тъй като в тази система най-здравите са извън пазара, средните разходи на застрахователя са по-високи, отколкото при сценария, в който всички са застраховани. Този проблем е известен в икономиката като „неблагоприятен подбор“ и е може би основният проблем с частното здравеопазване.
Когато държавата не представя качествено и достъпно здравеопазване, пациентите са принудени да търсят частно застраховане и неблагоприятният подбор увеличава средните разходи за здраве чрез механизма, описан по-горе. Тази линия на мислене може да обясни защо в страни с високо участие на частни застрахователи като например САЩ, разходите за здравеопазване са извънредно високи.
Проблемът се наблюдава и в Европа, като Фигура 4 илюстрира това. По хоризонтала са частните разходи за здравеопазване в дадена страна (като процент от общите здравни разходи), а по вертикала са средните разходи за здравеопазване (общо частно и държавно) като процент от брутния вътрешен продукт.
Фигура 4: Частно участие и разходи за здравеопазване. Източник: Световна банка
Така става ясно, че преди да орежем още държавния бюджет за здравеопазване под презумпцията, че това би довело до по-ефективна здравна система, трябва хубаво да помислим за това какво предлага алтернативата. В действителност може да се окаже, че по-добро съотношение на качество-цена може да се постигне именно чрез по-щедро финансиране на държавното здравеопазване, а сегашните политики водят единствено до по-висока цена за крайния потребител, но не и до подобрено качество. Разбира се, опростеният анализ на няколко графики тук не представлява аргументирана защита на идеята за солидарна здравна система, но определено поставя под въпрос основните мотиви на тези, които искат пълното ѝ демонтиране. За по-точен анализ са необходими данни за състоянието на оборудването, качеството на персонала и здравните резултати в напречен разрез от пациенти от страната. За съжаление, в България подобен тип микро изследвания не са достъпни за академични цели, но засега цифрите не са консистентни с аргументите на застъпниците на пазарното решение.
Заглавна снимка: Клара Стоянова
